29. 第 29 章
周沅和罗静真正把“最好”这两个字吵明白，是在一个谁都没骨折的病人身上。
当然，吵明白只是陈嘉树后来单方面的说法。
周沅不承认。
罗静也不承认。
她们一致认为，那天最多只能算“暂时没继续吵”。
事情开始于周四早上七点四十五。
急诊科每周一次的小病例讨论。
时间不长，四十分钟。地点就在医生办公室旁边那间经常缺一把椅子的小会议室里。投影仪开机永远比人慢，墙角摆着一具已经被扎得千疮百孔的静脉穿刺模型，桌上还有上一组不知道谁留下的半瓶矿泉水。
四个人坐在最后一排。
陈嘉树刚坐下就打了个哈欠。
周沅转头。
“你昨晚几点睡？”
“三点。”
“为什么？”
“失眠。”
沈知蘅：“你两点四十还在群里发视频。”
“那是失眠后的合理娱乐。”
罗静问：“什么视频？”
“猫从柜子上掉下来。”
周沅：“所以你三点睡不是因为失眠。”
“因果关系不能这么简单判断。”
孟素秋从前面抬头。
“陈嘉树。”
“在。”
“你来判断。”
陈嘉树坐直。
“什么？”
“昨天高庆民那个病例。”
会议室瞬间安静。
他彻底清醒了。
投影上已经调出了经过隐去个人信息的病例摘要。
高处坠落。
足跟着地。
左跟骨骨折。
腰部压痛。
进一步影像未见明显急性腰椎骨折。
骨科收入后续处理。
孟素秋问：“急诊阶段最容易漏什么？”
陈嘉树想了想。
“注意力全被最疼、最明显的足跟吸过去，漏掉高处坠落以后其他部位损伤。”
“还有？”
沈知蘅说：“只看第一次查体，不复评。”
周沅补：“高能量损伤机制本身要纳入判断，不能仅根据患者主诉最痛的部位决定检查范围。”
罗静没说话。
孟素秋看向她。
“你呢？”
“费用。”
旁边有人抬头。
孟素秋神情没变。
“费用怎么了？”
“病人因为费用想删检查。”
“你怎么处理的？”
“把为什么建议做解释清楚，费用让他去确认，没有替他删。”
“最后呢？”
“做了。腰部没发现我们担心的急性骨折。”
孟素秋点头。
“那你觉得这检查白做了吗？”
“没有。”
“患者觉得呢？”
罗静停了一下。
“贵。”
会议室里有人笑。
孟素秋也没批评。
“贵和白做不是一个问题。”
她把病例往下翻。
“继续。”
这时候周沅忽然开口。
“但如果因为患者说贵，医生一开始就主动把有明确指征的检查往下减，也有风险。”
声音很平。
只是坐她旁边的沈知蘅马上看了她一眼。
罗静也抬头。
两个人昨天那点东西还没消。
孟素秋显然听出来了。
“谁主动减了？”
周沅一顿。
“我说假设。”
“那就别拿假设骂人。”
陈嘉树低头。
肩膀动了一下。
周沅耳朵有一点红。
罗静倒没什么表情。
孟素秋继续问：“如果检查、治疗从医学角度有一个推荐方案，但患者因为钱、照护、工作或者别的原因做不到，怎么办？”
周沅说：“先把医学推荐和风险讲清楚。”
罗静接：“再讨论他实际能做到什么。”
周沅：“我没反对后半句。”
罗静：“我也没反对前半句。”
陈嘉树左右看了看。
很轻地对沈知蘅说：“你觉得她俩知道自己说的是一件事吗？”
沈知蘅：“闭嘴。”
“哦。”
孟素秋听见了。
“陈嘉树。”
“在。”
“你觉得最好的方案是什么？”
陈嘉树瞬间被架上去。
他思考两秒。
“患者既做得起、愿意做，又医学上合适的？”
孟素秋看他。
“你这是愿望。”
会议室里又有人笑。
陈嘉树叹气。
“那我不知道。”
“这还像句话。”
孟素秋关掉病例页。
“你们刚进科最容易犯一个毛病，就是总想问‘最好的是什么’。”
“检查里找最好的。”
“治疗里找最好的。”
“病人一问，你们也想给一个最好的。”
她停顿一下。
“但你们现在是急诊住院医师。很多时候你们连最终治疗方案都不是决定的人。”
“先搞清楚两件事。”
“现在不能漏什么。”
“现在必须做什么。”
“剩下的，该骨科回答让骨科回答，该心内回答让心内回答。别刚学会走路就替所有专科决定人生。”
陈嘉树低头记了一句。
沈知蘅瞥到。
别替所有专科决定人生。
她问：“你记这个干嘛？”
“金句。”
“孟老师看见会杀你。”
“我可以删。”
“那你现在删。”
“不。”
孟素秋已经在前面说：
“今天周沅普通诊区，罗静创伤。沈知蘅留观，陈嘉树清创。”
四个人同时抬头。
陈嘉树小声说：“又拆家庭。”
方珂从门口经过。
“我听见了。”
陈嘉树：“……”
七点五十九，病例讨论结束。
八点零四，四个人已经散得干干净净。
急诊没有给他们时间继续争论“最好”。
周沅第一床是个三十岁的男人，左下腹痛了一晚上，脸色很差，自己坚定认为是肾结石。
第二床是个五十二岁的女人，胸口烧得慌，认为是胃病。
第三床九点才进来。
五十八岁，男。
唐启林。
骑电动车摔了。
他进来的第一句话是：
“我真没什么。”
周沅现在听到这三个字已经有一点生理性警觉。
她抬起头。
唐启林坐在轮椅里，精神很好，甚至嫌轮椅丢人。头发已经花白一点，右侧额角有擦伤，后脑偏右能摸到一个不算很小的包。
跟着他来的年轻男人三十岁出头。
穿件衬衫。
一路脸色难看。
“你没什么你头盔怎么裂了？”
唐启林：“塑料壳裂一点很正常。”
“正常你怎么不拿脑袋试？”
“我这不是试了吗？”
“爸。”
“你少说两句。”
“你摔了还是我摔了？”
“我摔了所以我知道有没有事。”
“你要知道还来医院干嘛？”
“是你非把我拉来的！”
周沅听了十秒。
终于抬手。
“先停一下。”
父子俩同时看她。
“一个一个说。”
年轻男人指父亲。
“他骑电动车，路口为了躲车自己摔的。”
唐启林：“那车突然拐。”
“你也骑太快。”
“我四十码都不到。”
“市区你还嫌慢？”
“你到底哪边的？”
“我是你儿子。”
“你从小就胳膊肘往外——”
周沅：“唐先生。”
老人停住。
“嗯？”
“有没有昏过去？”
“没有。”
“确定？”
“确定。”
儿子说：“他自己说没有。”
“现场有人看见吗？”
“后面骑车的人扶他的，说他马上就能说话。”
“受伤前后的事情记得吗？”
唐启林不满。
“记得。”
“摔之前在哪？”
“东平路和人民路口。”
“之后呢？”
“有人扶我起来，我给他打电话。”
“有没有恶心、呕吐？”
“没有。”
“头痛？”
“有一点。”
“越来越重还是差不多？”
唐启林刚想开口。
周沅先看他。
老人嘴停住。
“……差不多。”
他说完自己居然笑了。
“这词也不能说？”
周沅：“可以。”
“真的？”
“但是我要继续问。”
陈嘉树要是在，大概会鼓掌。
唐启林目前没有明显意识障碍，也没有新出现的局灶神经症状。简单查体没有看到让人马上紧张的异常。
但这是头部外伤。
不是摸摸头说“能说话就行”。
周沅把受伤机制、有没有抗凝抗血小板用药、既往病史、呕吐情况、神经系统症状一项项问下去。
儿子忽然插话。
“医生，CT直接做。”
周沅抬头。
“我们会根据情况评估。”
“头都撞了还评估什么？”
“就是因为撞了才要评估。”
年轻男人明显急。
“钱不是问题。”
唐启林立刻：“怎么不是问题？”
“你别说话。”
“钱你赚的也不能乱花。”
“我现在给你看病还叫乱花？”
“你小时候买双鞋都要比较三家——”
“爸！”
周沅按了一下眉心。
今天父子局。
“先别讨论钱。”
年轻男人立刻点头。
“对，医生，你们别给我省。”
“能查的都查。”
“CT、核磁，要是有什么更好的检查也做。”
周沅停住。
唐启林看儿子。
“你脑子也摔了？”
“我没摔。”
“那你怎么比我严重？”
年轻男人不理父亲。
“医生，真的，最好的检查都做。”
来了。
最好的。
周沅刚开完四十分钟病例讨论。
这三个字还热着。
“不是检查越多越好。”
年轻男人皱眉。
“我知道你们医院也忙，我可以付钱。”
“不是忙的问题。”
“那为什么不能直接做？”
“因为不同检查回答的问题不一样，也有各自适应证。比如急性头部外伤，什么时候需要影像、需要哪种影像，要结合受伤方式、症状、查体和风险因素判断。核磁也不是因为听起来更贵、更高级，就比CT更适合所有急性头外伤。”
唐启林立刻看儿子。
“听见没？”
“你别高兴。”
年轻男人对周沅说，“那CT呢？”
“目前先让上级一起评估。您父亲现在神经查体没有明显异常，没有反复呕吐，意识清楚。是否立即CT还是观察，需要结合所有情况决定。”
“观察多久？”
“看后续症状。”
“那万一观察期间出血呢？”
周沅看他。
这句倒不是无理取闹。
是他真的怕。
“所以才叫观察。”
她说，“观察不是坐着不管。如果头痛加重、出现呕吐、嗜睡、反应变慢、肢体异常等变化，处理会跟着变。”
年轻男人还是皱眉。
“我还是觉得直接查安心。”
唐启林说：“安心你去查。”
“爸。”
“我现在挺清楚。”
“脑子有事的人也会说自己清楚。”
唐启林气得差点站起来。
“你才脑子有事！”
周沅伸手。
“别站。”
老人又坐回去。
这时候罗静从创伤区经过。
她手里正推一个年轻女孩。
女孩右膝抱着冰袋，明显是运动伤。
“你这儿这么热闹？”
周沅看她一眼。
“头外伤。”
罗静的视线扫过唐启林额角。
“机制？”
“电动车摔倒，头部受撞，无明确意识丧失，目前查体没有明显神经异常。”
“上级看了吗？”
“正准备。”
罗静点头。
年轻男人立刻问她：“你也是医生？”
“嗯。”
“你觉得是不是直接做CT最好？”
周沅看罗静。
罗静也看她。
两个人昨天还为了“医学标准不能因为钱降低”闹得不痛快。
今天病人儿子反方向来了。
钱不是问题。
查最好的。
能做全做。
罗静没笑。
“先听接诊医生和上级评估。”
“可多查一个总比少查一个保险吧？”
“也不一定。”
周沅眉毛动了一下。
罗静已经推着自己的患者走了。
经过周沅身边时，只说：
“赵老师刚进二诊室。”
“知道了。”
没有别的。
像昨天什么都没发生。
又明显不是完全没发生。
赵启明看过唐启林。
重新问了几个关键问题。
检查一遍。
再看头盔。
儿子把裂了一道缝的头盔提起来。
赵启明问：“怎么裂的？”
唐启林：“撞地。”
“当时头痛很重？”
“刚摔那下疼，现在还好。”
“有没有记忆空白？”
“没有。”
“血液稀释一类药在吃吗？”
“没有。”
赵启明结合情况，没有马上把人送去影像。
“先观察。”
年轻男人果然皱眉。
“赵医生，我们真的不差这个钱。”
赵启明说：“那挺好。”
年轻男人一愣。
“但有钱也不是检查指征。”
唐启林坐旁边，差点笑出声。
赵启明看他。
“您也别笑。观察期间不能自己走。”
老人立刻不笑了。
“我上厕所呢？”
“有人陪。”
“我腿又没摔。”
“头摔了。”
“头又不负责走路。”
年轻男人扶额。
赵启明：“先这样。”
走了。
周沅留下补记录。
年轻男人不太服气。
“你们是不是现在都讲什么避免过度医疗？”
“有这个概念。”
“那要真漏了呢？”
“所以我们也要避免检查不足。”
“那不是很矛盾？”
周沅说：“不是。”
说完停了一下。
昨天罗静也说过：
这不矛盾。
她忽然意识到。
医学里很多东西确实可以同时成立。
检查太多有问题。
检查太少也有问题。
患者付不起钱是问题。
患者愿意无限花钱，也不能把所有项目变成合理。
麻烦就在中间。
唐启林的儿子还看着她。
等答案。
周沅只说：“我们要做的是根据您父亲现在的情况，决定此刻必要的东西。”
“以后情况变呢？”
“重新决定。”
“也就是说你们现在的决定可能过会儿会变？”
“会。”
年轻男人愣了一下。
“那不是前面判断错了？”
“不是。”
周沅回答得很快。
然后自己也停住。
昨天高庆民做腰部CT以后结果没有骨折。
患者觉得：
白做了。
今天唐启林现在没出现影像指征。
如果过一会儿症状变化，再决定做CT。
儿子可能会觉得：
早做不就好了。
人总是站在结果出来以后往回看。
好像那时候的医生也应该提前知道结果。
周沅说：“病人的状态会变。决策也会根据新的信息调整。后面做了某个检查，不代表它在前一个时间点就一定该做。”
年轻男人没马上说话。
唐启林却突然点头。
“这个我懂。”
儿子看他。
“你又懂？”
“修车也这样。”
“你不是修车的。”
“我以前开汽修店。”
周沅：“……”
为什么最近总能碰到修东西的人。
唐启林说：“车今天没有那个声音，你不能非拆发动机。明天声音出来了，再查。不能说明天查了，今天就早该拆。”
儿子冷笑。
“车不会脑出血。”
“我打个比方。”
“你现在还帮医生说话。”
“因为人家说得有道理。”
“你刚才还嫌检查费贵。”
“这两个冲突吗？”
周沅看他。
还真不冲突。
十点半以后，唐启林进入观察。
父子俩终于暂时不吵。
原因是儿子接工作电话。
唐启林趁机靠在床头玩手机。
五分钟以后被周沅发现。
“少看一会儿。”
“为什么？”
“您现在有头痛。”
“看手机会脑出血？”
“不会，但如果看屏幕让头痛更明显，就休息。”
老人立刻把手机放下。
“你们年轻医生说话还挺谨慎。”
“因为你们会抓字眼。”
“我没抓。”
“您儿子抓。”
唐启林看远处打电话的儿子。
“他从小就这样。”
“做什么的？”
“律师。”
周沅：“……”
明白了。
唐启林悄悄说：“你跟他说话小心点。”
“我已经发现了。”
老人满意。
十一点左右，急诊开始堆起来。
沈知蘅在留观区同时管着三个没结束的患者。
六床慢阻肺急性加重，氧疗后状态好一些，但需要反复看呼吸和血气。
八床是个年轻女性反复腹痛，影像已经出，外科会诊还没到。
十一床是昨天留下来观察的低钠老人，精神比早上好，可家属一直问什么时候能回家。
她上午还接到一个住培系统提醒：
上周病例登记未完成。
沈知蘅看了一秒。
锁屏。
现在没有时间。
林夏正好看见。
“催你了？”
“嗯。”
“你们这个系统怎么跟催债一样。”
“因为确实欠。”
“欠多少？”
“病例两个，操作一个。”
“什么操作？”
“动脉穿刺。”
“你那次失败的也记？”
“真实操作过程要登记，上级确认。”
林夏点头。
“挺好。”
“哪里好？”
“失败也算你干过。”
沈知蘅想了想。
还真是。
系统不像考试卷。
不是只有成功才留下。
她走到六床。
重新看患者。
隔着两个区域，陈嘉树在给一个六岁小孩洗下巴伤口。
小孩从幼儿园滑梯下来时磕了。
哭得惊天动地。
伤口其实不算特别大。
但孩子坚定认为自己“脸裂开了”。
“我以后是不是不能长胡子了？”小孩哭着问。
陈嘉树一愣。
“谁告诉你这个位置长胡子？”
孩子爸爸说：“他以为下巴都长。”
“……”
陈嘉树蹲下来。
“这样，我先跟你说一个医学秘密。”
小孩抽噎。
“什么？”
“胡子这个问题，大概还要十年。”
“多久？”
“很久。”
“那伤口呢？”
“先处理。”
“会不会很疼？”
“洗的时候有一点。”
“不洗行不行？”
“不行。”
“为什么？”
“因为脏东西留里面不好。”
“我爸爸说男子汉不能怕疼。”
陈嘉树看了一眼他爸。
“这个说法不科学。”
爸爸：“……”
孩子眼泪还挂着。
“那我可以怕？”
“可以。”
“怕也要洗？”
“对。”
小孩想了半天。
“那我一边怕一边洗。”
陈嘉树点头。
“成交。”
旁边蒋川正准备东西。
听见了。
“你挺会谈判。”
陈嘉树：“我最近业务范围越来越广。”
蒋川：“少说话，扶一下头。”
“好。”
他手刚伸过去，小孩忽然问：
“你是不是恐龙医生？”
陈嘉树动作停住。
“到底谁还在传播？”
蒋川面无表情。
“知名度是职业财富。”
“我谢谢你们。”
十一点二十，罗静已经处理完三床创伤。
其中那个膝伤女孩片子没有明显骨折，更多考虑软组织损伤，按情况固定、减少负重并交代复诊。
女孩听见“没骨折”以后第一句：
“那我周末还能去看演唱会吗？”
她妈妈气得：“你腿都这样了还演唱会！”
女孩：“票两千多。”
罗静看她。
“站票？”
“内场。”
“要站？”
“……要。”
“那你问我干嘛？”
女孩沉默。
母亲：“你看！”
女孩快哭了。
“抢了半年。”
罗静没说“健康更重要”这种没用的话。
只说：“我医学建议是别长时间负重。你要是问我能不能保证你站几个小时没事，我不能。”
女孩低头。
“那坐轮椅去呢？”
罗静一顿。
母亲也愣了。
女孩眼睛亮起来。
“场馆有无障碍区吗？”
“你还研究上了？”
“我票不能浪费。”
罗静看她。
忽然觉得这股劲和高庆民有点像。
只是一个问明天能不能干活。
一个问周末能不能看演唱会。
一个为了挣钱。
一个为了两千块门票。
从医生的角度都属于：
现在不适合负重。
从人的角度又完全不是一回事。
“你先去问场馆。”罗静说。
“真能去？”
“我没说能。”
“那你——”
“我说你先问有没有不需要长时间站立的方式。伤情还是按复诊情况决定。”
女孩认真点头。
母亲看罗静。
“你还给她出主意？”
“总比她偷偷站四小时强。”
母亲想了想。
居然觉得有道理。
女孩拿手机就查。
罗静转身出来。
周沅刚好从那边过来。
两个人差点撞上。
“借过。”周沅说。
罗静让一步。
周沅走出去两步。
又停。
“昨天高庆民后来怎么样？”
罗静看她。
这是她们今天第一次主动说和患者无关的话。
“收骨科了。”
“后续方案呢？”
“早上我看了一眼记录。软组织肿得明显，不会马上急着做最终固定，先消肿、观察皮肤情况。骨折涉及关节面，后面根据具体情况讨论手术和保守。”
周沅停了一下。
“所以昨天他问‘最好的’，当时确实回答不了。”
“嗯。”
“不是只有钱。”
“本来就不是。”
两个人沉默。
周沅低声说：“我昨天不是觉得你会因为病人没钱就乱减检查。”
罗静看她。
“你说话听起来挺像。”
“我知道。”
“哦。”
就一个字。
周沅皱眉。
“哦是什么意思？”
“听到了。”
“然后呢？”
“什么然后？”
“你没有别的？”
“你希望我说没关系？”
“我也没道歉。”
“那我为什么说没关系？”
周沅：“……”
很好。
还是罗静。
罗静看着她，嘴角却有一点要笑不笑。
“你昨天说的也没错。”
周沅立刻：“哪句？”
“有指征不能因为钱假装没有。”
“本来就——”
她停住。
罗静挑眉。
“怎么不说了？”
“你又要说我把标准当答案。”
“我没说。”
“你脸上有。”
“现在你开始学陈嘉树了？”
两个人之间那点僵硬终于松了一毫米。
也就一毫米。
护士站已经在叫：
“罗静，四床骨科会诊到了！”
她转身。
周沅也回自己的区域。
没握手。
没和好宣言。
甚至两个人依旧不同意对方昨天某些说法。
但至少现在她们知道：
对方不是自己脑子里那个最方便反驳的版本。
十二点零七。
唐启林说自己想吐。
最先发现的不是周沅。
是他儿子。
年轻男人几乎是从椅子上弹起来。
“爸？”
唐启林皱着眉。
“有点恶心。”
“刚才有吗？”
“没有。”
儿子马上朝护士站喊。
“医生！”
周沅正给另一床开完检查。
听见名字就过来。
“怎么了？”
“他说恶心。”
唐启林摆手。
“就是一点。”
周沅问：“头痛呢？”
老人停了一下。
“比刚才重一点。”
“什么时候开始？”
“刚才。”
“有没有视物不清？”
“没有。”
“手脚麻、无力？”
“没有。”
“想吐但没吐？”
刚问完。
唐启林脸色一变。
儿子反应倒快。
垃圾袋刚打开。
老人就吐了。
量不算很多。
但这一幕足以让年轻男人整张脸都白下去。
“CT。”
他看周沅。
“现在做CT。”
这次周沅没有反驳。
“我叫上级重新评估。”
儿子呼吸明显快。
“刚才不是说观察吗？”
“对。”
“那现在——”
“现在情况变了。”
“所以刚才还是应该——”
周沅抬眼。
年轻男人的话停住。
不是她凶。
是她太平静。
“现在先处理现在。”
她说。
“之后您想问前面的决定，我可以再解释。”
这次影像安排得很快。
不是因为家属愿意花钱。
是临床情况出现了新的变化。
赵启明重新查体。
唐启林意识清楚。
没有出现明显局灶神经异常。
但新出现的呕吐和头痛加重，让原来的决策点发生了变化。
去CT的时候，唐启林还试图安慰儿子。
“估计就是中午没吃饭。”
年轻男人推着轮椅。
“你闭嘴。”
“我真没——”
“别说没什么。”
“……”
唐启林被儿子抢了台词。
罗静正好推着另一床回来。
看见他们往影像走。
“做了？”
周沅点头。
“刚吐，头痛加重。”
罗静“嗯”一声。
没说“你看现在不就做了”。
也没说“早做晚做有什么区别”。
两个人都知道区别在哪里。
等待CT结果的二十多分钟，年轻男人几乎没坐。
一会儿看手机。
一会儿看影像通道。
一会儿问：
“还没出？”
第三次的时候，周沅说：“报告还没有。”
“片子呢？”
“影像上传了，上级已经在看。”
“有没有出血？”
“目前初看没有看到明显颅内急性出血，但正式判断结合报告和上级意见。”
年轻男人肩膀一下松。
随后又马上问：
“那是不是没事？”
周沅：“……”
循环。
真的循环。
“至少这是好消息。”
“那他为什么吐？”
“头外伤后也可能有脑震荡样症状，疼痛、紧张等也可能影响。需要结合后续观察。”
“所以还不能走？”
“现在刚出现新症状，先观察。”
唐启林靠在床上。
“我就说花冤枉钱。”
儿子猛地转头。
“你能不能正常一点？”
“都没出血。”
“没出血不是好事？”
“好啊。”
“那你为什么嫌钱？”
“因为结果好和钱贵又不冲突。”
周沅愣住。
这句话怎么这么耳熟。
昨天罗静对高庆民也是差不多的逻辑。
年轻男人气得说不出话。
唐启林还补：
“我又没说不该做。”
周沅突然有点想笑。
她忍住了。
正式影像报告回来。
没有发现明显急性颅内出血，也没有颅骨急性骨折。
加上后续复查，唐启林整体状态稳定下来。
头痛没有继续明显加重。